初診問診票

：：：：：：：：初診問診票：：：：：：：：
問診票 年 月 日
受診予定日
お名前 生年月日（西暦にて） 年齢
既婚 未婚
お子さんの有無 □なし □あり（年齢 ）
ご職業
以下の質問にお答え下さい。
▼今回の受診動機について教えてください。
例)歯が痛い、しみる、定期健診希望等
▼体調は良いですか？
▼お身体の不調和はありますか？例えば左肩コリ、耳鳴り等、ご自由にご記入ください。
▼現在並びに過去に内科的な病気や感染症にかかった事がありますか？例れば肝炎、糖尿病等。
▼コロナのワクチン接種はされましたか？
□いいえ□はい( 回目 )□摂取予定(いつ頃 )
□接種予定はない
＊当院スタッフは全員接種予定はありません。
（参考）http://blisslife.blog.jp/archives/1080409912.html
ワクチンの問題点
> > >>> https://writening.net/page?cGeEBf
> > >>> https://www.flickr.com/photos/145848711@N03/?
▼服用中のお薬はありますか？ □ない□ある( )
▼女性の方に質問です。今妊娠中ですか？
※妊娠中は最小限の治療が大切になります。
▼歯列矯正をされたことはありますか？
□ない□ある ( 頃 ～ 迄 )
▼普段、体温はどのくらいありますか？
判る場合はご記入下さい。 ( ℃)
▼最後に歯科治療を受けたのはいつ頃ですか？
□治療歴なし□ある（ 年前)( ヶ月前) ( 日前)
▼当院は何でお知りになりましたか？
□自然歯科HP・ブログ□紹介(ご紹介者： )
□その他( )
▼家の照明は夜は暗めに設定していますか？
▼朝の目覚めはよいですか？
▼普段の睡眠時間はどのくらいですか？
▼何時に寝て、何時頃起きていますか？
▼就寝時、携帯電話はどこに置きますか？電源はどのようにしていますか？
▼Wi－Fiはどこに設置していますか？
▼眠るときはWi-Fiのコンセントを抜いていますか？
▼冷蔵庫や洗濯機、家でアースをとっているものがあれば教えてください。
▼パソコンはよく使いますか？アースは取っていますか？
▼部屋で未使用のコンセントは抜いていますか？
＊Wi－Fiについて https://ameblo.jp/sizensika/entry-12695795491.html
◎お子さん、ペットのいるご家庭は特に重要です。身体の水分量や骨の厚みなどの観点から、大人よりも影響を受けやすい子供や人がいます。「自分は大丈夫」と思っても、そうではないことがあります。脳と身体が休める快適な住居空間作りに心を向けていただければと思います??
▼どのくらいの頻度で湯船に浸かりますか？
□毎日浸かっている□ 回くらい／週□シャワー(湯船に浸かることは殆どない)
▼甘いものをよく食べますか？食べる場合は、その頻度やよく常食するものがあれば内容を教えてください。
▼歯や歯茎や顎、お口の中の健康のために行ってきたことがあれば教えて下さい。
また、日常を快適に過ごすために心がけていることや工夫していること、健康のために何かされていることがあれば教えて下さい。
例；ウォーキング、整体、食事療法等
▼治療で特に希望することがあればご記入ください。例)説明をしっかりして欲しい、最小限を希望、かみあわせを診て欲しい等
※再診の方は自然歯科を受診して改善された事、通院している理由、今後期待すること等あれば、何でもご自由にご記入ください。
▼その他：（伝えておきたいことや気になる点があればご自由にご記入下さい）
▼当院で扱っているものや提供している情報で知っている項目があればチェックをお願いします。
□自然栽培EVO・古代小麦パスタ等□書籍□竹エコ歯ブラシ□今治タオル□地球暦□暦のすすめ□盆本(イマジン盆踊り部)□高周波吸収シート