問診票

メールかFAXあるいは郵送で以下についてもお教え下さい

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問診票 年 月 日

受診予定日
お名前
生年月日（西暦にて）/年齢
既婚 未婚
お子さんの有無 □なし □あり （年齢 ）
ご職業

以下の質問にお答え下さい。

【今回の御受診について】 ★主訴、お体の状態について必ずお知らせください
１)今回の受診動機について教えてください。★
例)歯が痛い、しみる、定期健診希望等
２)体調は良いですか？★
３)お身体の不調和はありますか？ 例)耳鳴り、左肩コリ等★
４)現在並びに過去に内科的な病気や感染症にかかった事がありますか？ 例)肝炎等
５)コロナのワクチン接種はされましたか？
□いいえ□はい(いつ頃受けましたか? 回目 )□摂取予定(いつ頃 回目 )□接種予定はない
＊当院スタッフは全員接種予定はありません。
６)女性の方に質問です。今妊娠中ですか？※妊娠中は最小限の治療が大切になります。
７)歯列矯正をされたことはありますか？
□ない□ある ( 頃 ～ 迄 )
８)普段、体温はどのくらいありますか？
判る場合はご記入下さい。 ( ℃)
９)最後に歯科治療を受けたのはいつ頃ですか？
□治療歴なし□ある（ 年前)( ヶ月前) ( 日前)
１０)当院は何でお知りになりましたか？
□自然歯科HP・ブログ□紹介(ご紹介者： )□その他( )


【生活環境、生活習慣について※以下はご面倒でなければお答え下さい。】
１１)家の照明は夜は暗めに設定していますか？
１２)普段、朝の目覚めはよいですか？
１３)普段の睡眠時間はどのくらいですか？
１４)何時に寝て何時頃起きていますか？
１５)睡眠時に携帯電話はどこへ置きますか？また、電源はどのようにしていますか？
１６)就寝時Wi-Fiのコンセントを抜いていますか？
１７)Wi-Fiはどこに設置していますか？
１８)冷蔵庫や洗濯機、パソコン等、家でアースをとっているものがあれば教えてください。
１９)冷蔵庫のマグネットは外していますか？
２０)未使用のコンセントは抜いていますか？
２１)甘いものをよく食べますか？頻度や常食するものがあれば内容を教えてください。
２２)市販の歯磨き粉や柔軟剤を使いますか？

＊Wi－Fiについて https://ameblo.jp/sizensika/entry-12695795491.html
お子さん、ペットのいるご家庭は特に重要です。
最低でも、就寝中は脳と身体をしっかり休めるため、Wi-Fiのコンセントは抜かれることをお勧めします。
（まだされたことのない方は1週間だけでもお試し下さいね。）

●電磁波セミナーを開催しました。
https://ameblo.jp/sizensika/entry-12741074536.html

【診療時の希望事項等あればお伝え下さい】
２３)治療で特に希望することがあればご記入ください。例)説明をしっかりして欲しい、最小限を希望、かみあわせを診て欲しい等
※再診の方は自然歯科を受診して改善された事、通院している理由、今後期待すること等あれば、何でもご自由にご記入ください。
２４)その他：（伝えておきたいことや気になる点があればご自由にご記入下さい）
２５)当院で扱っているものや提供している情報で知っている項目があればチェックをお願いします。
□自然栽培EVO・古代小麦パスタ等□書籍□竹エコ歯ブラシ□電磁波高周波反射材、ブラックアイ□地球暦□暦のすすめ□盆本(イマジン盆踊り部)

長文にお付き合いいただき、ありがとうございます。お疲れさまでした。

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以下の質問は『ひろのばメソッド』をご希望の場合、お応えください。
▼普段、どのような靴をよく履いていますか？
▼どんな姿勢で寝ることが多いですか？
▼どんな枕を使っていますか？
▼どんなベッドで寝ていますか。例)耐圧分散系
▼普段の呼吸は深い方ですか？

長文にお付き合いいただき、
ありがとうございます。
お疲れさまでした。

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